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食事制限のお客様カルテ

食事制限のお客様カルテ

当店メニュー全てに対して、お客様のカルテに従って
●お母さんの気持ちで調理いたします。
●毎回、新しい調理油に入れ替えます。
●低農薬野菜を使用いたします。
●無添加、無着色を原則に自然食をその場で調理いたします。
●カルテに従って除去食を徹底いたします。
●牛乳を豆乳へ、小麦粉を片栗粉へなど代替食材で調理いたします。

※個人情報法に基き、料理提供の目的以外には一切使用いたしません。
※もし、当店で食されて発症された場合は責任範囲をこえますので、悪しからずご容赦くださいませ。

食事制限のお客様カルテ

上記の事柄に合意される方は、下記の内容をお問い合わせフォームのお問い合わせ欄にご記入のうえ、お問い合わせ下さい。

(1)アレルギーの症状は?
(2)アレルギーを起こすと考えられる食品、料理は?(具体的にお書きください)
(3)お好きな食べ物は?
(4)当店へのご希望は?
(5)その他
お名前:
生年月日:
ご住所:
電話:
メール:

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